أمراض العظام و المفاصل عند الأطفال

وقد وجد أن بعض حالات الالتهاب الفقارى المفصلى قد تعقب بعض الالتهابات التى قد تصيب الجهاز الهضمى أو البولى أو التناسلى وتسمى فى تلك الأحوال التهاب المفاصل التفاعلى أو الارتكاسي . وقد أظهرت الدراسات أن نسبة حدوث مثل هذه الالتهابات فى العمود الفقرى والمفاصل تكون أعلى فى الأشخاص الذين يحملون العامل الوراثى هـ ل أ - ب 27 اي الزمرة النسجية HLA B27 إلا أن كيفية حدوث ذلك أو ماهية العلاقة بين المرض وهذا العامل الوراثى لا تزال قيد البحث والدراسة حتى الآن.

ما هى الأمراض التى تندرج ضمن قائمة الالتهاب الفقارى المفصلى؟
هل هذا مرض منتشر؟
يعتبر الالتهاب الفقارى المفصلى واحد من أشهر صور التهاب المفاصل فى الأطفال وأكثرها حدوثاً، إذ أنها تحدث فى ما يقرب من 30% من الأطفال الذين يشكون من التهاب المفاصل. وبصفة عامة فهذا المرض أكثر شيوعاً بين الأطفال الذكور وغالباً ما تبدأ أعراضه فى الظهور عند عمر 10-15 سنة ويتشابه الالتهاب الفقارى المفصلى عند الأطفال مع ذات المرض فى البالغين فى علاقته بالجين الوراثى هـ ل أ-ب 27 ولعل هذا ما يفسر ظهور هذا المرض بين أكثر من فرد فى العائلة الواحدة.

ما هى أسباب المرض؟

مثل سائر الأمراض الروماتيزمية فإن أسباب حدوث المرض وكيفية تطوره لا تزال غير معروفة إلا أنه ومثل كل الأمراض الروماتيزمية الأخرى التى تصيب الأطفال، فإن الالتهاب الفقارى المفصلى يكون مصحوباً باضطراب فى الجهاز المناعى، كذلك فإن الالتهاب الفقارى المفصلى قد يظهر مصاحباً لالتهابات أخرى تحدث فى أجزاء مختلفة من الجسم مثل الجهاز الهضمى، البولى، التناسلى أو الجلد. ولعل أشهر الميكروبات المصاحبة لهذا المرض هى:
السالمونيلا، الشيجيللا، اليرسينيا، كامبيلوباكتر، والكلاميديا. وهذه الميكروبات قد تكون الشرارة التى تشعل فتيل المرض وظهور أعراضه بين الأطفال.

هل هو مرض وراثى؟

يحمل عدد كبير من الأطفال المصابين بالالتهاب الفقارى المفصلى العامل الوراثى هـ ل أ-ب 27 إلا أن ذلك لا يعنى أن كل طفل أو شخص يحمل هذه الدلالة الوراثية سوف يصاب بالمرض ولإيضاح ذلك فإن العامل الوراثى هـ ل أ-ب 27 موجود بصفة عادية فى 10% من الناس بينما يصاب بالمرض فقط 1% من هؤلاء الناس. وإذا كان أحد أفراد العائلة أو أقرباء الدرجة الأولى أو الثانية يحمل هذه الدلالة الوراثية فإن ذلك يعنى نسبة 25% لاحتمال إصابة فرد آخر فى العائلة بالمرض، ولذا فإن معدل حدوث هذا المرض بين أفراد العائلة الواحدة أكثر من حدوثه بين أفراد عائلات الأطفال الغير مصابين بالمرض. وعليه يمكن القول بأن العامل الوراثى هـ ل أ-ب 27 يشير إلى احتمالية الإصابة بالمرض لكنه غير كافى لحدوث المرض أو تطوره. ولعل التصور العام المتفق عليه بين المتخصصين هو أن هذا المرض هو نتاج تفاعل أكثر من سبب أو بمعنى آلآخر يحدث هذا المرض بين الأشخاص الذين لديهم استعداد وراثى (هـ ل أ-ب 27) حال تعرضهم لبعض العوامل البيئية والتى هى فى أغلب الأحوال التهابات ميكروبية.

هل يمكن الوقاية من المرض؟

حيث أن أسباب المرض لا تزال غير معروفة فإن الوقاية من المرض لا تزال غير ممكنة. كما أنه ليس من المجدى عمل التحاليل للبحث عن العامل الوراثى هـ ل أ-ب 27 فى الأطفال الذين لا يشكون من أى أعراض.

هل هو معدى؟

الالتهاب الفقارى المفصلى ليس مرضاً معدياً.

ما أعراض المرض؟

يشكو الأطفال المصابين بالالتهاب الفقارى المفصلى من:
1- التهاب المفاصل: فى معظم الحالات يشكو المريض من آلام وتورم بالمفاصل مع نقصان فى مدى حركة المفصل إلا أن فى بعض الأطفال قد يتركز الالتهاب فى مفصل أو مفصلين فقط ويكون ذلك فى أغلب الأحوال فى مفاصل الطرفين السفليين ويسمى ذلك (عندما يكون عدد المفاصل الملتهبة أقل من 4 مفاصل) بالالتهاب المفصلى المحدود، بينما يسمى المرض عندما يصيب خمسة مفاصل أو أكثر بالالتهاب المفصلى المتعدد. وكما ذكر سابقاً فإن المفاصل الأكثر إصابة هى مفاصل الركبة والكاحل، كذلك تتأثر مفاصل القدم والفخذ وبنسبة أقل قد يصيب المرض المفاصل الصغرى لأصابع القدمين وبنسبة أقل قد تظهر بعض الالتهابات فى مفاصل الطرفين العلويين خاصة مفصل الكتف.

2- التهاب الأوتار: يعتبر التهاب الأوتار خاصة عند مكان التصاقها بالعظام من أشهر أعراض هذا المرض ويعتبر كاحل القدم من أكثر الأماكن عرضة لحدوث مثل هذه الإصابة تليه الأوتار فى القدمين وحول صابونة الركبة ويشعر المريض غالباً بآلام فى هذه الأماكن والتى قد تكون مصحوبة بتورم أيضاً.

3- التهاب المفصل الحرقفى: يقع المفصل الحرقفى فى مؤخرة عظام الحوض فى أسفل الظهر وهو يتكون عند التقاء عظمة الحرقف آخر عظام العمود الفقرى مع عظمتى الحوض وتظهر أعراض التهاب هذا المفصل بعد 5-10 سنوات من بداية ظهور أعراض التهاب المفاصل.

4- الالتهاب الفقارى: يظهر تأثر مفاصل العمود الفقرى، بالرغم من أنه أقل شيوعاً فى الأطفال، بعد مدة من ظهور باقى أعراض المرض ويكون ذلك فى صورة آلام أسفل الظهر، تيبس وصعوبة فى الحركة خاصة فى الصباح كذلك قد يحدث نقصان فى مدى حركة الظهر وتكون آلام الظهر فى معظم الأحوال مصحوبة بآلام فى الرقبة والصدر.
وفى بعض الحالات والتى تستمر أعراض المرض فيها لمدة طويلة قد يتطور المرض ليصل إلى درجة تعظم الأربطة الواصلة بين فقرات العمود الفقرى مما يؤدى إلى تكون نتؤات عظمية تصل ما بين كل فقرات العمود الفقرى مكونة صورة تشبه شجر البامبو ولكن يحدث مثل هذا التعظم فى نسبة قليلة من المرضى وبعد فترة طويلة من المرض ولذلك لم تُشاهد مثل هذه الصورة فى الأطفال.

4- تأثر العين: فى بعض الحالات قد يحدث التهاب فى الجزء الأمامى من العين مما يسبب احمراراً وألماً بالعين ويتطلب ذلك استشارة طبيب العيون بصورة عاجلة.

5- تأثر الجلد: فى بعض الأطفال قد تظهر أعراض مرض الالتهاب الفقارى المفصلى مصاحبة لحدوث مرض الصدفية وهو مرض جلدى يسبب ظهور قشور جلدية خاصة عند المرفقين والركبة وقد تسبق آلام المفاصل ظهور المرض الجلدى بعدة أعوام.

6- تأثر الجهاز الهضمى: قد تظهر أعراض مرض الالتهاب الفقارى المفصلى فى بعض الأطفال المصابين بالتهابات الجهاز الهضمى خاصة مرضى: داء "كرون"، و " التهاب القولون التقرحى ".

هل يتشابه المرض بين الأطفال المصابين؟

تختلف أعراض المرض بين الأطفال المصابين به بدرجة كبيرة كما تختلف شدة المرض، ففى حين قد تظهر أعراض المرض لمدة قصيرة فى بعض الأطفال، قد يستمر المرض لمدة طويلة فى مجموعة أخرى من الأطفال وقد يصل الأمر إلى حدوث بعض درجات الإعاقة.

كيف يمكن تشخيص المرض؟

يشخص الطبيب المرض فى الأطفال عندما تبدأ ظهور أعراضه قبل سن 16 سنة ويعتمد تشخيص أى الأمراض المصاحبة لهذه الأعراض (مثل تيبس العمود الفقرى، التهاب المفاصل التفاعلى....) حسب الأعراض الإكلينيكية وأشعة المريض.

ما أهمية إجراء التحاليل المخبرية ؟

يساعد الكشف عن وجود العام الوراثى هـ ل أ-ب 27 فى توجيه الطبيب المعالج للتشخيص. ويظهر هذا العامل الوراثى كما ذكر آنفاً فى 10-12.5% من الأناس الطبيعيين ولذلك فإن وجود هذا العامل بدون وجود الأعراض الإكلينيكية المميزة الأخرى ليس له أى أهمية تشخيصية.
وفى حين أن بعض الفحوصات الأخرى مثل سرعة الترسيب وبروتين س التفاعلى يساعدون فى إعطاء صورة عن شدة نشاط المرض، ولذا فلهم أهمية خاصة فى متابعة نشاط المرض كما تساعد هذه الفحوصات فى تقييم مدى استجابة المريض للعلاج الدوائى.
كذلك تفيد التحاليل الطبية فى الكشف عن الآثار الجانبية والتى قد تحدث مصاحبة للعلاج الدوائى، فى حين تساعد صور الأشعة فى متابعة تطور المرض وتقييم شدة إصابة المفصل, بينما تساعد الأشعة المقطعية والرنين المغناطيسى فى تقييم مدى إصابة المفصل الحرقفى.

هل يمكن علاج المرض؟

لا يوجد علاج ناجع للمرض حتى الآن حيث أن أسباب حدوثه لا تزال غير معروفة إلا أن العلاج المتوفر حالياً مفيد جداً للسيطرة على المرض وإيقاف تأثيره الهدام.

ما هو العلاج؟

يتكون العلاج فى أغلب الأحوال من شقين: العلاج الدوائى والعلاج الطبيعى/التأهيلى والذى يساعد فى النهاية على إيقاف نشاط المرض والحفاظ على المفاصل ومنع حدوث التشوهات المفصلية.

(أ) العلاج الدوائى:
1- مضادات الالتهاب غير الكورتيزون: هذه عبارة عن مجموعة من الأدوية والتى لها القدرة على إيقاف الالتهاب وخفض درجة الحرارة. إلا أنها تساعد فقط فى تحسين أعراض المرض. ولعل أشهر هذه الأدوية شيوعاً هما عقارى نابروكسين والأيبوبروفين فى حين تراجع استخدام الأسبرين بالرغم من فعاليته ورخص سعره فى الفترة الأخيرة وذلك بسبب تأثيره الضار على الجسم خاصة مع الجرعات الكبيرة. وتمتاز مضادات الالتهاب غير الكورتيزون بتأثيرها الجيد وقلة آثارها الجانبية نسبياً ولا ينصح باستخدام أكثر من عقار واحد فى المرة الواحدة إلا أنه إذا لم يستجب المريض لأحد هذه العقارات فينصح دائماً بتجربة عقار آخر بدلاً منه.

2- حقن المفاصل: فى الحالات التى يتركز فيها المرض فى عدد قليل من المفاصل قد يلجأ الطبيب المعالج لحقن هذه المفاصل بحقن الكورتيزون والذى غالباً ما يكون من النوع طويل المدى ليستمر تأثيره مدة طويلة.

3- عقار السلفاسالازين: يفضل دائماً استخدام بعض العقاقير والتى تساعد فى إيقاف نشاط المرض بالإضافة إلى مضادات الالتهاب وحقن الكورتيزون خاصة عندما تطول مدة المرض. وفى أغلب الأحوال يتم استخدام عقار السلفاسالازين بالإضافة إلى مضادات الالتهاب إلا أنه يجب ملاحظة أن تأثير هذا العقار الإيجابى على المرض يظهر بعد أسابيع عديدة أو عدة أشهر من بدء العلاج به.
وهناك عقاقير أخرى مثل عقار الميثوتركسات يمكن استخدامها إلا أن استخدامها لا يزال محدوداً لنقصان الخبرة بها.
إلا أن آمالاً جديدة ظهرت فى الأفق مع ظهور مجموعة جديدة من العقاقير والتى تسمى بمضادات ت ن ف – ألفا (-anti TNF alpha) أو العلاج البيولوجى والتى تساعد فى إيقاف تأثير مادة ت ن ف والتى تسبب أعراض الالتهاب ولكن لا يزال ليس هناك دراسات كافية حول استخدام هذا العلاج الحديث وآثاره الجانبية فى الأطفال المصابين بالالتهاب الفقارى المفصلى.

4- عقار الكورتيزون: لعقار الكورتيزون أهمية خاصة لعلاج الأطفال والذين يعانون من نشاط فى المرض حيث يمكن استخدامه لفترات ليست بالطويلة لعلاج التهاب العين (فى صورة نقط للعين) أو فى صورة أقراص إذا كان الالتهاب شديداً.

5- جراحة العظام: قد يلجأ الطبيب المعالج إلى جراحة العظام عندما يكون تأثير المرض على المفاصل شديداً مما يستدعى عمل جراحة لتغيير المفصل.

6- العلاج الطبيعى: يلعب العلاج الطبيعى دوراً هاماً فى علاج مرض الالتهاب الفقارى المفصلى ويفضل دائماً بدء العلاج الطبيعى مبكراً وأن يكون بصورة منتظمة ليحقق أفضل النتائج من حيث الحفاظ على مدى حركة المفصل وقوة العضلات كما أنه يساعد فى منع التشوهات المفصلية. كذلك يساعد العلاج الطبيعى فى تقوية عضلات الظهر وعضلات التنفس.

ما هى الآثار الجانبية للأدوية المستخدمة؟

فى معظم الأحوال فإن معظم الأدوية المستخدمة لعلاج المرض تكون ذات فائدة كبيرة مع احتمالية ضعيفة لحدوث آثار جانبية. ولعل أشهر الآثار الجانبية لمضادات الالتهاب غير الكورتيزون هو إثارة جدار المعدة ولذلك ينصح دائماً بتناولها مع الغذاء وإن كانت نسبة حدوثها فى الأطفال أقل منها فى البالغين. كذلك قد تسبب هذه الأدوية ارتفاعاً فى أنزيمات الكبد، انخفاض عدد كريات الدم البيضاء والحمراء، أو ظهور طفح جلدى إلا أنه ليس من الضرورى حدوثها مجتمعة إذ قد يظهر أحد هذه الأعراض ويتطلب ذلك متابعة المريض وعمل التحاليل الدورية للدم للكشف عن مثل هذه الآثار الجانبية فور وقوعها. كذلك عقار الميثوتركسات وبالرغم من كونه محتملاً فى معظم الحالات إلا أنه قد يسبب فى بعض المرضى غثيان أو قيئ أو ارتفاع أنزيمات الكبد إلا أن إضافة أقراص حمض الفوليك إلى العلاج يسبب كثيراً فى خفض نسبة حدوث مثل هذه الآثار الجانبية. ويتطلب العلاج بعقار الميثوتركسات أيضاً عمل تحاليل دم دورية لمتابعة عدد كريات الدم وإنزيمات الكبد.
ولعل استخدام عقار الكورتيزون لمدة طويلة هو الأكثر احتمالية لظهور الأعراض الجانبية والتى تشمل هشاشة العظام، تأثر نمو الطفل، كذلك تسبب الجرعات الكبيرة من الكورتيزون ازدياد الشهية مما يؤدى إلى السمنة. لذلك ينصح الأطفال الذين يأخذون مثل هذا العقار بضبط كمية الطعام والسعرات الحرارية التى يتناولونها يومياً.

كم يستغرق علاج المرض؟

ينصح دائماً باستخدام العلاج طالما استمر ظهور أعراض المرض ولا يمكن التكهن بمدة نشاط المرض. وفى بعض الحالات قد يستجيب بعض المرضى بصورة جيدة جداً للعلاج بمضادات الالتهاب غير الكورتيزون، وفى مثل هذه الحالات يتم إيقاف العلاج خلال عدة شهور إلا أنه فى بعض الحالات الأخرى والتى يستمر فيها نشاط المرض قد يتطلب العلاج استخدام عقارات مثل السلفاسالازين أو الميثوتركسات لأعوام عديدة ويتم إيقاف أو سحب العلاج تدريجياً بعد السيطرة على نشاط المرض.

ماذا عن العلاج غير التقليدى / المكمل ( الطب الشعبى )؟

لا يوجد أى دليل يؤكد استخدام أى من وسائل الطب البديل لعلاج حالات الالتهاب الفقارى المفصلى.

إلى متى يستمر نشاط المرض، وما تأثيره على المدى الطويل؟

يختلف مسار المرض من طفل لآخر.. ففى بعض المرضى تختفى آلام المفاصل بسرعة مع العلاج الطبى وفى خلال أشهر قليلة بينما يتراوح مسار المرض بين فترات من النشاط والثبوط فى مجموعة أخرى من المرض بينما فى نسبة أقل من المرض قد يستمر نشاط المرض لمدة طويلة وهذه المجموعة الأخيرة هى الأكثر عرضة لحدوث تشوهات المفاصل عند التقدم فى السن.

إلى أى مدى قد يؤثر المرض على حياة الطفل والعائلة؟

فى فترات نشاط المرض قد يعانى الطفل من آلام يومية قد تعوق ممارسته لحياته بصورة طبيعية. وبما أن الأطراف السفلية هى الأكثر عرضة لالتهاب المفاصل فإن المشى وممارسة الرياضة هما الأكثر عرضة للتأثر. كما يجب التركيز على أهمية الجانب النفسى للمرض سواء بالنسبة للطفل أو للعائلة. فمن المتوقع أن أى مرض مزمن قد يشكل تحدياً صعباً للعائلة ككل وكلما زادت شدة المرض كلما كان التحدى صعباً وسيكون من الصعب على الطفل التغلب على مشكلته إذا لم تساعده العائلة إلا أنه يجب التنبيه إلى أن اهتمام العائلة ومساعدتها يجب ألا يتعدى الحد المعقول وإلا أدى ذلك إلى رد فعل انعكاسى متمثلاً فى شعور الطفل بعدم القدرة على مماسة حياته بصورة طبيعية مما يؤدى إلى خلل فى نمو شخصيته والذى قد يكون أسوأ من المرض ذاته فى بعض الحالات.
ولعل أسلوب التعامل الإيجابى من الأبوين متمثلاً فى التشجيع والمساعدة للطفل كى يعتمد على نفسه قدر الإمكان بالرغم من المرض وما قد يسببه من إعاقة هو أفضل وسيلة لمساعدة طفلهما على التغلب على المصاعب المتعلقة بمرضه ويمارس حياته مع قرنائه بصورة طبيعية وإذا لم تستطع العائلة مساعدة طفلها على التكيف مع حالته المرضية فإنه من المقترح استشارة طبيب نفسى.

ماذا عن المدرسة؟

من الهام جداً أن يواظب الطفل على حضور المدرسة بصورة منتظمة ومن المهم التأكيد على أنه يوجد فقط أسباب قليلة والتى قد تؤثر على ذهاب الطفل إلى مدرسته مثل صعوبة المشى، الشعور الشديد بالتعب أو الشعور بالألم أو التيبس، لذا كان من المهم شرح طبيعة المرض لمدرسى الطفل فى مدرسته واحتياجاته الخاصة مثل مكان جلوسه فى الفصل، حركته أثناء ساعات الدراسة لتفادى تيبس المفاصل. ومن الأفضل أن يشارك والدى الطفل بصورة إيجابية خاصة فى أوقات التمارين الرياضية حيث يجب النظر إلى المدرسة بالنسبة للطفل كمكان للعمل بالنسبة للوالدين حيث يتعلم الطفل فى المدرسة كيف يعتمد على نفسه، كي يكون إيجابياً ومنتجاً كما يجب أن يبذل الوالدين والمدرسين أقصى جهدهم ليساعدوا الطفل على ممارسة يومة فى المدرسة بصورة طبيعية.

ماذا عن ممارسة الرياضة؟

ممارسة الرياضة هى أحد الأنشطة الأساسية فى حياة الطفل اليومية، لذا كان الاتجاه العام هو ترك الامر الطفل لممارسة الرياضة التى يحبها مع الاطمئنان إلى أنه سيتوقف حال شعوره بالألم وبالرغم من احتمالية الإجهاد الميكانيكى للمفصل الملتهب حال بذل الطفل أى مجهود بدنى إلا أن ذلك لا يمكن مقارنته بالألم النفسى والذى قد يسببه حرمان الطفل من ممارسة رياضته المفضلة ويجب أن يكون الاختيار العام هو تشجيع الطفل على أن يكون إيجابياً ومعتمداً على نفسه ويمارس حياته بصورة أقرب ما تكون إلى الطبيعية. ولعل من المفيد جذب اهتمام الطفل إلى بعض الرياضات التى لا تسبب أى إجهاد للمفاصل مثل العوم أو ركوب الدراجات.

ماذا عن الغذاء؟

لا يوجد أى دليل على أن الطعام قد يؤثر على نشاط المرض وبصفة عامة فإنه ينصح للطفل بتناول وجبات متوازنة بالنسبة لسنه. ويجب ملاحظة أن الأطفال الذين يتلقون الكورتيزون كعلاج يجب أن يتفادوا تناول وجبات زائدة أو تناول الطعام بين الوجبات الأساسية.

هل يمكن أن يؤثر الطقس على مسار المرض؟

لا يوجد أى دليل على أن حالة الجو قد تؤثر على أعراضه أو مسار المرض.

هل يمكن إعطاء الطفل اللقاحات المقررة له؟

حيث أن معظم الأطفال يتلقون علاج فى صورة مضادات الالتهاب غير الكورتيزون أو عقار السلفاسالازين فإنه يمكن للطفل أن يأخذ التطعيمات المقررة له بصورة طبيعية أما إذا كان علاج الطفل يشمل الكورتيزون أو عقار الميثوتركسات أو مضادات ت ن ف – ألفا والتى تؤثر على الجهاز المناعى فإن إعطاء التطعيمات والتى تحتوى على فيروسات مضعفة (مثل تطعيمات الحصبة الألمانى، شلل الأطفال "سابين"، التهاب الغدة النكفية) يجب تأجيلها لتفادى احتمالية انتشار الالتهاب نتيجة انخفاض مناعة المريض. أما التطعيمات التى لا تحتوى على فيروسات حية ولكن تحتوى فقط على أجزاء من الميكروب (مثل تطعيمات التيتاونس، الدفتريا، الالتهاب السحائى، الأنفلونزا، الالتهاب الرئوى) فهذه يمكن للطفل أخذها ويبقى فقط اعتبار الخطر النظرى المتمثل فى عدم استجابة الجهاز المناعى للطفل للتطعيم نتيجة تأثره بالعلاج الدوائى.

ماذا عن حياة طفلى الزوجية وإمكانية الحمل في المستقبل؟

لا يوجد أى شئ يمنع الطفل عندما يكبر من ممارسة حياته الزوجية والحمل بصورة طبيعية إلا أنه فى المرضى الذين يتلقون علاجاً دوائياً يجب دائماً الأخذ فى الاعتبار تأثير مثل هذه العقاقير على الجنين.
كذلك لا يوجد أى سبب يمنع المريض من إنجاب الأطفال والمرض ليس له أى تأثير على حياة المريض وحتى عند أخذ الجانب الوراثى فى الاعتبار فلا يوجد أى دليل يشير إلى أن الأطفال الذين يتم إنجابهم سوف يصابون بنفس المرض.

هل سيعيش طفلى حياة طبيعية عندما يكبر؟

هذه واحدة من أهم أهداف العلاج وبالفعل يتم تحقيقها فى معظم الحالات حيث تطورت طرق العلاج بدرجة كبيرة فى السنوات العشر الماضية ولعل المزج بين العلاج الدوائى والعلاج التأهيلى هو أهم أسباب الحفاظ على المفاصل فى معظم الحالات إلا أن بعض المرضى والذين يكون المرض مزمناً عندهم فإن تأثر المفاصل قد يكون عاملاً فى الحد من ممارسة المريض لحياته اليومية إلى درجة ما.


******منقول******