***الاضطرابات الحسية الجسدية ***
تقييم الأعراض والعلامات: تنشأ الاضطرابات الحسية الجسدية عن خلل يصيب سبل الحس في أي موضع من مسيرها ، بدءاً بالمستقبلات الحسية في الجلد أو تحت الجلد أو العضلات أو الأحشاء ، وحتى مناطق الحس المركزية في قشر الفص الجداري .وبين هذين الموضعين النهائيين تمر الجذور الخلفية ومن ثم تدخل الحبل الشوكي. تتشابك السبل التي تحمل حس الألم والحرور في القرن الخلفي وتمر إلى الجهة المقابلة من الحبل وتصعد إلى المهاد . أما الألياف التي تحمل حس الإدراك الحسي واللمس الخفيف فتصعد في نفس الجهة من الحبل الشوكي وتتشابك في مضيق الدماغ ثم تتصالب في الجسر ثم تصعد إلى المهاد في الجهة المقابلة .
وبما أن الألياف الحسية تتشارك مع الألياف التي تحمل وظائف عصبية أخرى في مسير تشريحي واحد، فإن اضطرابات حس الجسد المنفصلة عن بعضها غير شائعة . هذا وعلى الرغم من أن الأعراض الحسية الجسدية مصدر شكوى لكثير من المرضى ، فقد لا نحصل بفحص المريض على نتائج أكيدة ، مما يجعل الأطباء يعتمدون أكثر على الشذوذات الحركية والانعكاسية لوضع تشخيص تشريحي وسببي للخلل العصبي .
وهكذا فقد بحثت معظم الشذوذات الحسية مع الشذوذات الحركية المرافقة لها ( كما في اضطرابات الأعصاب المحيطية ) أو مع مختلف الأمراض المسببة لها ( كأمراض الدماغ والحبل الشوكي الوعائية أو الورمية ) ولم يبحث هنا سوى قليل من اضطرابات الحس . كما بحثت أمراض السبل الحسية المؤلمة في السابق.
تقييم المريض:
يمكن لاضطرابات حس الجسد أن تنقص الحس أو أن تزيده أو أن تشوهه حسب نمظ الإصابة وشدتها .
يعرف نقص الحس بعدم إدراك المريض لما يلمسه ( نقص الحس أو فقد الحس ) ، أو بعدم إحساسه بالألم أو بالحرارة ( فقد حس الألم والحرور). أما في فرط الحس فيشعر المريض بوخز ( مذل Parasthesias ) ، تلقائياً أو أحياناً بعد حروق الشمس ( فرط الحس Hypperesthesia ) . أما خلل الحس Dysesthesias فهو إحساس مزعج أو مؤلم يحدثه منبه غير مؤلم .
ولا يمكن غالباً بالفحص تأكيد شذوذات الحس الخفيفة التي يشعر بها المريض تلقائياً . وفي مثل هذه الحالة يجب أن يطلب من المريض أن يصف هذا الشذوذ الحسي بما أمكن من الدقة ، وأن يرسم توزعه .
و كثيرون من المرضى يفركون الجزء المصاب بلطفط لإظهار اضطراب الحس ( المذل ) الموضعي . وهذا يسمح للطبيب بتحديد ما إذا كان الشذوذ الحسي يتبع عصباً وحيداً ( كما في الخدر الفخذي المؤلم ) أو عدة أعصاب ( كما في اعتلال الأعصاب ) ، أو جذراً عصبياً ، أو جزءاً من الجملة العصبية المركزية . وعلى الطبيب أن يحاول توثيق الشكاوى الحسية بفحص للحس دقيق .
ويكفي عادة الفحص بالدبوس لاختبار الحس ( يستطيع كثير من المرضى السليمي الحس التفريق بين رأس الدبوس الحاد وطارته الكليلة ) . ويجب أن يجرى اختبار الحس بكل أنماطه من المنطقة المضطربة الحس إلى المنطقة السوية ، وأن يسأل المريض أن ينتبه للحدود بينهما .
يمكن اختبار اللمس بقطعة من القطن ، وحس الاهتزاز بمرنان 128 هرتز ، وحس الوضعة بتحريك المفاصل حركات صغيرة ( يفضل المفاصل الصغيرة كمفاصل الأصابع في اليدين والقدمين ) ويسأل المريض عن اتجاه الحركة . يوضع في يد المريض شيء وهو مغمض العينين ويطلب إليه التعرف عليه ( حس معرفة الأشياء Stereognosis ) كما يطلب إليه تمييز نقطتين تبعدان عن بعضهما 2 - 3 مم في نهاية الأصبع بواسطة فرجار.
والفحوص الحسية العصبية صعبة الإجراء ، ولا سيما إذا كان المريض متعباً ، ولذا يمكن إجراؤها على عدة جلسات ، مع العلم أن حدود اضطراب الحس قد تتغير من فحص لآخر حتى في الاضطراب الثابت .
تزول المنعكسات الوترية باكراً في إصابة الألياف الحسية الغليظة لأن إصابتها تكسر القوس الانعكاسية وتوقف المنعكس الوتري . وهذا يعني دوماً أنه إذا كانت منعكسات المريض الوترية سوية ( ولا سيما منعكس الدابرة ) أنه ليس مصاباً باعتلال عصبي في الألياف الحسية الثخينة .
اضطرابات الحس النوعية :
تحدث اضطرابات حس البدن بشكلين : الأول عندما تصيب آفة بنيوية بؤرية جزءاً من الجملة العصبية التي تنقل الحس .
والأمثلة على ذلك احتبال الأعصاب الحسية كالعصب الفخذي الجلدي الوحشي ) وانضغاط الجزء الحسي من الجذر العصبي في انفتاق القرص ، وحدوث آفة صغيرة تصيب الألياف الشوكية - المهادية المتصالبة في الملتقى الأمامي من الحبل الشوكي ( كالورم والتكهف ) وستبحث الاحتشاءات والأورام الصغيرة التي تصيب الأعصاب الحسية تحت عناوين مناسبة في فصول قادمة .
والمثال الثاني هو عندما يصيب اضطراب استقلابي أو تنكسي الألياف الحسية دون الألياف الحركية . وأحسن مثال على أمراض الجهاز الحسي المنتشرة الواسعة هو اعتلالات الأعصاب الحسية ، ا لحادة أو تحت الحادة ، التي تصاب بها المحورات الحسية أو إصابة خلايا عقد الجذور الخلفية المباشرة.
ومثال آخر ، نادر جداً ، هو فقْدُ حس الألم الشامل الخلفي Congenital Universal Indifference to Pain : الذي يتميز بفقد حس الألم الخلقي في كل الجسم مع بقاء بقية أنماط الحس سليمة . وأساس هذه الحالة الفيزبولوجي المرضي غير معروف .
ينجم اعتلال العصب الواحد أو اعتلال الجذر الواحد ، عادة عن - احتبال العصب المار عبر مناطق ضيقة ( كالثقب بين الفقرية أو مخرج الصدر أو نفق الرسغ ) وأكثرها حدوثاً هو ألم الفخذ المذلي Paresthetica Meralgia وهو اعتلال عصبي حسي ينتج عن احتبال أو انضغاط العصب الفخذي الجلدي الوحشي أثناء مروره تحت الرباط الإربي .
فالأشخاص السمان الذين يلبسون أحزمة مشدودة ، وأولئك ذوو البطون المترهلة المهتزة ، يصابون أحياناً بخدر وحس حرق في الوجه الوحشي الأمامي من الفخذ .
ويثير هذه الأعراض أحياناً الوقوف والمشي المديدان . وقد يساعد في تحسين هذه الأعراض إنقاص الوزن وعدم استعمال الأحزمة . ولكنها تزول تلقائياً في كثير من الحالات . ولعدم وجود ألياف حركية في العصب الفخذي الجلدي الوحشي لا تحدث في إصابته اضطرابات حركية أبداً .
وتحدث متلازمة مماثلة خدراً في الوجه العلوي لإبهام اليد عندما يضغط حزام الساعة المشدود الفرع الجلدي للعصب الكعبري . وقد تقتصر متلازمة نفق الرسغ ومتلازمة مخرج الصدر في بدئهما على الحس فقط ولا تحدثان عجزاً جدياً إلا إذا أصيبت معها الألياف الحركية أيضاً .
اعتلال الأعصاب الحسية او التي يغلب فيها إصابة الحس :
الاسقلابية
السموم
الداء السكري
اليوريميا
الداء النشواني
الأرسنيك
أكريلاميد
التاليوم
التركلورواثيلين
الأدوية
متفرقات
البيريدوكسين
السيسيلاتين
التاليدوميد
الايزونيازيد
التأثيرات الجانبية للأخماج
التأثيرات الجانبية للأورام
التهاب المفاصل الرثياني
وسيبحث فيما بعد انضغاط الجذر الحسي وانضغاط السبيل الحسي في الحبل الشوكي كما يحدث في انفتاق القرص بين الفقري أو في داء الفقار الرقبي أو القطني . ويمكن للحلأ النطافي أن يسبب ألماً وفقد حس في توزع الجذر العصبي المصاب .
يمكن لاعتلالات الأعصاب أن تبدأ بضعف الحس وأن تبقى حسية فقط أحياناً . واعتلال الأعصاب الالتهابي الحسي الحاد Sensory Neuroparh Acute Inflmmatory ، أو اعتلال العصبون الحسي الالتهابي ، وهو النظير الحسي لاعتلال الجذور الحركي ( متلازمة غيلان باريه ( Syndrome Guillain -Barr ) . وهو أندر منه .
ويمكن أن يتلو خمجاً عادياً بعدة أسابيع يبدأ سريعاً بألم وفقد الحس . ويمكن لأي منطقة في الجسم أن تصاب وتكون الإصابة متناظرة عادة .
ويصاب هؤلاء المرضى بالعجز الشديد بسبب اضطراب الحس وفقد الاستقبال الحسي في اليدين والساقين مما يمنعهم من المشي والقيام بحركات للدقة . وتزول عادة المنعكسات الوترية . وقد يظهر فحص ال س . د . ش زيادة في الآحين . وتكون سرعة التوصيل العصبي غالباً سوية بينما لا يمكن الحصول على الكمونات الحسية المحرضة. إنذاره على نقيض إنذار متلازمة غيلان - بارية سيء بالنسبة للشفاء ، إذ يبقى المرضى عادة عاجزين بسبب فقد الحس .
وهناك صورة سريرية مماثلة لاعتلال الأعصاب الحسية الالتهابي تصادف أحياناً كتأثير جانبي بعيد للسرطانات . والبدء فيه أيضاً تحت الحاد ولا يشفى . وقد تتشارك معه علامات عصبية مركزية أخرى ( التهاب الدماغ والنخاع ) ، ويتشارك .عادة مع سرطان الرئة صغير الخلايا . ونادراً ما يشفى منه المريض حتى ولو عولج السرطان الأولي المسبب بنجاح . ومرضيته هي تخرب خلايا عقد الجذور الخلفية المرافقة بارتشاحات التهابية موضعة .
اعتلالات الأعصاب الحسية الوراثية نادرة ، النمط الأول منها هو اعتلال جذري عصبي موروث بخلة سائدة ويصيب حس الألم والحرور أكثر من حس اللمس والاستقبال الحسي . وقد يؤدي لتقرحات ثابتة ( الداء الثاقب ) في القدمين . والمرض مترق ببطء. ويوضع التشخيص بالقصة العائلية . والنمطان الثاني والثالث مورثان بخلة صاغرة ويبدآن في الطفولة . والنمط الثالث يتشارك باضطراب في الجملة المستقلة ( خلل الجملة المستقلة أو مرض رايلي - داي Riley - Day ) كما أن الداء النشواني الأسري يسبب أيضاً أشد الأذى لألياف الألم وألياف الجملة المستقلة .
وكثير من اعتلالات الأعصاب الاستقلابية والسمية تبدأ باضطرابات حسية وتبقى كذلك . وينطبق ذلك على اعتلالات الأعصاب السكرية واليورميائية Uremic Neuropathies . ينطبق أيضاً على اعتلالات الأعصاب المسببة عن السيسبلاتن Cisplatin والبيردوكسين Pyridoxine والإيزونيازيد Isoniazid والثاليسومايد Thalidomide
تقييم الأعراض والعلامات: تنشأ الاضطرابات الحسية الجسدية عن خلل يصيب سبل الحس في أي موضع من مسيرها ، بدءاً بالمستقبلات الحسية في الجلد أو تحت الجلد أو العضلات أو الأحشاء ، وحتى مناطق الحس المركزية في قشر الفص الجداري .وبين هذين الموضعين النهائيين تمر الجذور الخلفية ومن ثم تدخل الحبل الشوكي. تتشابك السبل التي تحمل حس الألم والحرور في القرن الخلفي وتمر إلى الجهة المقابلة من الحبل وتصعد إلى المهاد . أما الألياف التي تحمل حس الإدراك الحسي واللمس الخفيف فتصعد في نفس الجهة من الحبل الشوكي وتتشابك في مضيق الدماغ ثم تتصالب في الجسر ثم تصعد إلى المهاد في الجهة المقابلة .
وبما أن الألياف الحسية تتشارك مع الألياف التي تحمل وظائف عصبية أخرى في مسير تشريحي واحد، فإن اضطرابات حس الجسد المنفصلة عن بعضها غير شائعة . هذا وعلى الرغم من أن الأعراض الحسية الجسدية مصدر شكوى لكثير من المرضى ، فقد لا نحصل بفحص المريض على نتائج أكيدة ، مما يجعل الأطباء يعتمدون أكثر على الشذوذات الحركية والانعكاسية لوضع تشخيص تشريحي وسببي للخلل العصبي .
وهكذا فقد بحثت معظم الشذوذات الحسية مع الشذوذات الحركية المرافقة لها ( كما في اضطرابات الأعصاب المحيطية ) أو مع مختلف الأمراض المسببة لها ( كأمراض الدماغ والحبل الشوكي الوعائية أو الورمية ) ولم يبحث هنا سوى قليل من اضطرابات الحس . كما بحثت أمراض السبل الحسية المؤلمة في السابق.
تقييم المريض:
يمكن لاضطرابات حس الجسد أن تنقص الحس أو أن تزيده أو أن تشوهه حسب نمظ الإصابة وشدتها .
يعرف نقص الحس بعدم إدراك المريض لما يلمسه ( نقص الحس أو فقد الحس ) ، أو بعدم إحساسه بالألم أو بالحرارة ( فقد حس الألم والحرور). أما في فرط الحس فيشعر المريض بوخز ( مذل Parasthesias ) ، تلقائياً أو أحياناً بعد حروق الشمس ( فرط الحس Hypperesthesia ) . أما خلل الحس Dysesthesias فهو إحساس مزعج أو مؤلم يحدثه منبه غير مؤلم .
ولا يمكن غالباً بالفحص تأكيد شذوذات الحس الخفيفة التي يشعر بها المريض تلقائياً . وفي مثل هذه الحالة يجب أن يطلب من المريض أن يصف هذا الشذوذ الحسي بما أمكن من الدقة ، وأن يرسم توزعه .
و كثيرون من المرضى يفركون الجزء المصاب بلطفط لإظهار اضطراب الحس ( المذل ) الموضعي . وهذا يسمح للطبيب بتحديد ما إذا كان الشذوذ الحسي يتبع عصباً وحيداً ( كما في الخدر الفخذي المؤلم ) أو عدة أعصاب ( كما في اعتلال الأعصاب ) ، أو جذراً عصبياً ، أو جزءاً من الجملة العصبية المركزية . وعلى الطبيب أن يحاول توثيق الشكاوى الحسية بفحص للحس دقيق .
ويكفي عادة الفحص بالدبوس لاختبار الحس ( يستطيع كثير من المرضى السليمي الحس التفريق بين رأس الدبوس الحاد وطارته الكليلة ) . ويجب أن يجرى اختبار الحس بكل أنماطه من المنطقة المضطربة الحس إلى المنطقة السوية ، وأن يسأل المريض أن ينتبه للحدود بينهما .
يمكن اختبار اللمس بقطعة من القطن ، وحس الاهتزاز بمرنان 128 هرتز ، وحس الوضعة بتحريك المفاصل حركات صغيرة ( يفضل المفاصل الصغيرة كمفاصل الأصابع في اليدين والقدمين ) ويسأل المريض عن اتجاه الحركة . يوضع في يد المريض شيء وهو مغمض العينين ويطلب إليه التعرف عليه ( حس معرفة الأشياء Stereognosis ) كما يطلب إليه تمييز نقطتين تبعدان عن بعضهما 2 - 3 مم في نهاية الأصبع بواسطة فرجار.
والفحوص الحسية العصبية صعبة الإجراء ، ولا سيما إذا كان المريض متعباً ، ولذا يمكن إجراؤها على عدة جلسات ، مع العلم أن حدود اضطراب الحس قد تتغير من فحص لآخر حتى في الاضطراب الثابت .
تزول المنعكسات الوترية باكراً في إصابة الألياف الحسية الغليظة لأن إصابتها تكسر القوس الانعكاسية وتوقف المنعكس الوتري . وهذا يعني دوماً أنه إذا كانت منعكسات المريض الوترية سوية ( ولا سيما منعكس الدابرة ) أنه ليس مصاباً باعتلال عصبي في الألياف الحسية الثخينة .
اضطرابات الحس النوعية :
تحدث اضطرابات حس البدن بشكلين : الأول عندما تصيب آفة بنيوية بؤرية جزءاً من الجملة العصبية التي تنقل الحس .
والأمثلة على ذلك احتبال الأعصاب الحسية كالعصب الفخذي الجلدي الوحشي ) وانضغاط الجزء الحسي من الجذر العصبي في انفتاق القرص ، وحدوث آفة صغيرة تصيب الألياف الشوكية - المهادية المتصالبة في الملتقى الأمامي من الحبل الشوكي ( كالورم والتكهف ) وستبحث الاحتشاءات والأورام الصغيرة التي تصيب الأعصاب الحسية تحت عناوين مناسبة في فصول قادمة .
والمثال الثاني هو عندما يصيب اضطراب استقلابي أو تنكسي الألياف الحسية دون الألياف الحركية . وأحسن مثال على أمراض الجهاز الحسي المنتشرة الواسعة هو اعتلالات الأعصاب الحسية ، ا لحادة أو تحت الحادة ، التي تصاب بها المحورات الحسية أو إصابة خلايا عقد الجذور الخلفية المباشرة.
ومثال آخر ، نادر جداً ، هو فقْدُ حس الألم الشامل الخلفي Congenital Universal Indifference to Pain : الذي يتميز بفقد حس الألم الخلقي في كل الجسم مع بقاء بقية أنماط الحس سليمة . وأساس هذه الحالة الفيزبولوجي المرضي غير معروف .
ينجم اعتلال العصب الواحد أو اعتلال الجذر الواحد ، عادة عن - احتبال العصب المار عبر مناطق ضيقة ( كالثقب بين الفقرية أو مخرج الصدر أو نفق الرسغ ) وأكثرها حدوثاً هو ألم الفخذ المذلي Paresthetica Meralgia وهو اعتلال عصبي حسي ينتج عن احتبال أو انضغاط العصب الفخذي الجلدي الوحشي أثناء مروره تحت الرباط الإربي .
فالأشخاص السمان الذين يلبسون أحزمة مشدودة ، وأولئك ذوو البطون المترهلة المهتزة ، يصابون أحياناً بخدر وحس حرق في الوجه الوحشي الأمامي من الفخذ .
ويثير هذه الأعراض أحياناً الوقوف والمشي المديدان . وقد يساعد في تحسين هذه الأعراض إنقاص الوزن وعدم استعمال الأحزمة . ولكنها تزول تلقائياً في كثير من الحالات . ولعدم وجود ألياف حركية في العصب الفخذي الجلدي الوحشي لا تحدث في إصابته اضطرابات حركية أبداً .
وتحدث متلازمة مماثلة خدراً في الوجه العلوي لإبهام اليد عندما يضغط حزام الساعة المشدود الفرع الجلدي للعصب الكعبري . وقد تقتصر متلازمة نفق الرسغ ومتلازمة مخرج الصدر في بدئهما على الحس فقط ولا تحدثان عجزاً جدياً إلا إذا أصيبت معها الألياف الحركية أيضاً .
اعتلال الأعصاب الحسية او التي يغلب فيها إصابة الحس :
الاسقلابية
السموم
الداء السكري
اليوريميا
الداء النشواني
الأرسنيك
أكريلاميد
التاليوم
التركلورواثيلين
الأدوية
متفرقات
البيريدوكسين
السيسيلاتين
التاليدوميد
الايزونيازيد
التأثيرات الجانبية للأخماج
التأثيرات الجانبية للأورام
التهاب المفاصل الرثياني
وسيبحث فيما بعد انضغاط الجذر الحسي وانضغاط السبيل الحسي في الحبل الشوكي كما يحدث في انفتاق القرص بين الفقري أو في داء الفقار الرقبي أو القطني . ويمكن للحلأ النطافي أن يسبب ألماً وفقد حس في توزع الجذر العصبي المصاب .
يمكن لاعتلالات الأعصاب أن تبدأ بضعف الحس وأن تبقى حسية فقط أحياناً . واعتلال الأعصاب الالتهابي الحسي الحاد Sensory Neuroparh Acute Inflmmatory ، أو اعتلال العصبون الحسي الالتهابي ، وهو النظير الحسي لاعتلال الجذور الحركي ( متلازمة غيلان باريه ( Syndrome Guillain -Barr ) . وهو أندر منه .
ويمكن أن يتلو خمجاً عادياً بعدة أسابيع يبدأ سريعاً بألم وفقد الحس . ويمكن لأي منطقة في الجسم أن تصاب وتكون الإصابة متناظرة عادة .
ويصاب هؤلاء المرضى بالعجز الشديد بسبب اضطراب الحس وفقد الاستقبال الحسي في اليدين والساقين مما يمنعهم من المشي والقيام بحركات للدقة . وتزول عادة المنعكسات الوترية . وقد يظهر فحص ال س . د . ش زيادة في الآحين . وتكون سرعة التوصيل العصبي غالباً سوية بينما لا يمكن الحصول على الكمونات الحسية المحرضة. إنذاره على نقيض إنذار متلازمة غيلان - بارية سيء بالنسبة للشفاء ، إذ يبقى المرضى عادة عاجزين بسبب فقد الحس .
وهناك صورة سريرية مماثلة لاعتلال الأعصاب الحسية الالتهابي تصادف أحياناً كتأثير جانبي بعيد للسرطانات . والبدء فيه أيضاً تحت الحاد ولا يشفى . وقد تتشارك معه علامات عصبية مركزية أخرى ( التهاب الدماغ والنخاع ) ، ويتشارك .عادة مع سرطان الرئة صغير الخلايا . ونادراً ما يشفى منه المريض حتى ولو عولج السرطان الأولي المسبب بنجاح . ومرضيته هي تخرب خلايا عقد الجذور الخلفية المرافقة بارتشاحات التهابية موضعة .
اعتلالات الأعصاب الحسية الوراثية نادرة ، النمط الأول منها هو اعتلال جذري عصبي موروث بخلة سائدة ويصيب حس الألم والحرور أكثر من حس اللمس والاستقبال الحسي . وقد يؤدي لتقرحات ثابتة ( الداء الثاقب ) في القدمين . والمرض مترق ببطء. ويوضع التشخيص بالقصة العائلية . والنمطان الثاني والثالث مورثان بخلة صاغرة ويبدآن في الطفولة . والنمط الثالث يتشارك باضطراب في الجملة المستقلة ( خلل الجملة المستقلة أو مرض رايلي - داي Riley - Day ) كما أن الداء النشواني الأسري يسبب أيضاً أشد الأذى لألياف الألم وألياف الجملة المستقلة .
وكثير من اعتلالات الأعصاب الاستقلابية والسمية تبدأ باضطرابات حسية وتبقى كذلك . وينطبق ذلك على اعتلالات الأعصاب السكرية واليورميائية Uremic Neuropathies . ينطبق أيضاً على اعتلالات الأعصاب المسببة عن السيسبلاتن Cisplatin والبيردوكسين Pyridoxine والإيزونيازيد Isoniazid والثاليسومايد Thalidomide
